Scope

Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over ‘correct registreren en declareren’ en anderzijds over ‘gepast gebruik’.

Correct registreren en declareren
Correct registreren en declareren betekent ten eerste op een juiste manier registeren en declareren van zorg. Een belangrijke basis hiervoor is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de regelgeving die de NZa op basis van de Wmg heeft vastgesteld. Zo mogen zorgaanbieders alleen zorg declareren wanneer zij daarvoor een rechtsgeldige tariefbeschikking hebben ontvangen en wanneer zij voldoen aan alle registratie- en declaratiebepalingen van de NZa.

Correct registreren en declareren betekent ten tweede het voldoen aan de (indicatie)voorwaarden uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Regeling zorgverzekering (Rzv) en het Besluit zorgverzekering (Bzv). Daarin is vastgelegd welke zorg vergoed mag worden vanuit de Zvw. Alleen wanneer voldaan is aan deze voorwaarden mag zorg worden gedeclareerd ten laste van de basisverzekering. Onderdeel van deze voorwaarden betreft ook het ‘plegen te bieden’ criterium, waarin is vastgelegd dat bepaalde zorg alleen door daartoe bevoegde professionals mag worden geleverd.

Gepast Gebruik
Gepast Gebruik betekent dat wanneer zorg wordt geleverd deze zorg voldoende bewezen effectief is en alleen wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben. Twee basiscriteria uit de Zvw zijn daarbij leidend. De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg) en de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak). Aangezien dit basiscriteria zijn vanuit de Zvw is ook Gepast Gebruik een rechtmatigheidsonderdeel en valt dit onder Horizontaal Toezicht. Het doel van de afspraken over gepast gebruik vanuit Horizontaal Toezicht is in beginsel niet het sanctioneren van het verleden, maar verbeterafspraken maken voor de toekomst.
Voor Gepast Gebruik in de GGZ kan er bijvoorbeeld aan gedacht worden om de principes van matched care uit het kwaliteitsstatuut GGZ als vertrekpunt worden gehanteerd.

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben afgesproken dat in het nog op te stellen implementatieplan Horizontaal Toezicht GGZ uitgewerkt zal worden of Gepast Gebruik direct onderdeel kan worden van Horizontaal Toezicht of dat er sprake zal zijn van een ingroei. Hierover zal op een later moment besloten worden.

Definitie Gepast Gebruik
Gepast gebruik betekent dat wanneer zorg wordt geleverd deze zorg voldoende bewezen effectief is en alleen wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben. Twee basiscriteria uit de Zvw zijn daarbij leidend:

  • de zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg), én:
  • de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).

Buiten scope
Contractuele afspraken die geen betrekking hebben op bovengenoemde rechtmatigheidsonderdelen vallen niet onder Horizontaal Toezicht. Te denken valt aan afspraken tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder over prijs, volume, selectieve inkoop, cliënttevredenheid, digitalisering, kostenbeheersing, efficiency en innovatie.

Contractnaleving is aan de individuele partijen. Ook (verzekerden)signalen en fraude worden individueel door de zorgverzekeraar onderzocht of uitgezet bij de zorgaanbieder.